近年來,各地針對輸液治療紛紛出臺相關限制和管理政策,比如發(fā)布不需輸液病種清單,嚴控并逐步取消二級以上醫(yī)療機構門診輸液等。在此背景下,中南大學湘雅醫(yī)院通過開發(fā)合理安全輸液預警監(jiān)控系統(tǒng),統(tǒng)一調動醫(yī)、護、藥三方職能,以期在信息技術的護航下走出合理安全輸液的一條新路。湖南省輸液安全評價中心也在不久前落戶湘雅醫(yī)院。

湘雅醫(yī)院黨委副書記、中南大學醫(yī)院藥學研究所所長龔志成教授介紹,該院主導開發(fā)的合理安全輸液預警監(jiān)控系統(tǒng),分別針對與輸液相關的醫(yī)療、藥學和護理工作建立了3個信息平臺。

“醫(yī)院有上千種在用藥品,系統(tǒng)最牛之處就是集成錄入了所有在用藥品說明書,而且會根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑處方進行實時提醒。”老年病心血管內科病區(qū)主治醫(yī)師陳美芳對系統(tǒng)贊不絕口。“醫(yī)生一般習慣使用250毫升的溶媒液體,但是有些藥品對溶媒使用量有其他明確要求。”陳美芳開具“長春西汀注射液+250毫升葡萄糖注射液”的醫(yī)囑時,系統(tǒng)自動跳出“二級問題”警示對話框,提示醫(yī)囑處方溶媒使用量有誤,與藥品說明書推薦用量不符,而且提醒滴注速度不超過80滴/分鐘。陳美芳坦言,之前像這樣的醫(yī)囑很可能就交由護士執(zhí)行了,“現(xiàn)在只要一提交就會觸發(fā)預警,類似的錯誤再也不會發(fā)生”。

該院藥學部副主任藥師鄧晟介紹,系統(tǒng)會針對醫(yī)生開具處方或醫(yī)囑中存在的問題,進行黃、橙、紅3色警示提醒。“黃色為一般問題,主要是提醒醫(yī)生藥品存在肝腎功能不全、老年患者慎用等情況;橙色為二級問題,通常是針對可能會影響療效的藥物相互作用進行警示;紅色為嚴重問題,對出現(xiàn)嚴重違反藥品說明書或其他嚴格禁忌情況進行警示。”鄧晟說,出現(xiàn)警示對話框并不意味著強行攔截醫(yī)生的處方行為,如果醫(yī)生有充分的臨床把握,可以跳過系統(tǒng)警示執(zhí)行處方或醫(yī)囑,后續(xù)還有臨床藥師的審核和點評。現(xiàn)在,鄧晟每天都要檢視病區(qū)的系統(tǒng)警示信息,如果懷疑存在嚴重風險,他會及時與醫(yī)生溝通,并定期與病區(qū)醫(yī)生召開溝通會,針對系統(tǒng)提示問題進行分析反饋。

中南大學湘雅醫(yī)院護理部副主任賀連香介紹,患者評估、選擇輸液工具和部位、處理并記錄不良反應等靜脈輸液相關的大量操作工作都由護士來完成,“所以我們在系統(tǒng)設計之初就向工程師提出了很多要求,護理模塊的應用絕不是提高工作效率那么簡單”。

老年病心血管內科病區(qū)主管護師劉能打開合理安全輸液預警監(jiān)控系統(tǒng),病區(qū)所有患者的基本信息及留置針、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)等輸液方式,在屏幕上一目了然;點擊患者,系統(tǒng)很快將其使用的全部藥品及相關注意事項拉出一個清單。“硝普鈉是高警示藥品,提示需要避光輸注并且容易造成跌倒。”劉能說,看到系統(tǒng)提醒后護士就會加強對患者的巡視,提供相應的生活協(xié)助,并向患者和家屬進行健康宣教,“沒有系統(tǒng)之前,這些提醒完全憑借護士的記憶和經(jīng)驗”。

“通過新系統(tǒng),靜脈輸液相關的護理文書實現(xiàn)了整合,并形成規(guī)范操作,大大提高了護理工作效率。”賀連香介紹,借助預警監(jiān)測系統(tǒng),護理部特別增加了留置針拔除記錄、并發(fā)癥上報等功能,為科室總結經(jīng)驗、持續(xù)改進輸液治療的質量和安全發(fā)揮了重要作用。

類似新增工作是否會占用護士大量工作時間?護理部干事劉萬里表示,絕大多數(shù)護理文書的填寫只需要幾秒鐘時間勾選項,很多數(shù)據(jù)都由系統(tǒng)自動生成。“我們做過實際調研,護士填寫一份‘拔除外周靜脈留置針記錄單’平均耗時約9秒鐘,而做一個留置針則至少需要10分鐘,看似增加了工作量,但總體上提高了工作效率。”

龔志成表示,預警監(jiān)控系統(tǒng)的建設思路,就是通過對關鍵環(huán)節(jié)開展實時干預和預警提醒,建立問題通報與溝通機制,輔助臨床醫(yī)師、護師和藥師工作,以合理安全輸液為突破口健全和完善臨床合理用藥管理,同時為藥學專業(yè)和人員發(fā)展提供一個很好的思路和路徑。

推動合理安全輸液實時監(jiān)測管理,臨床標準和規(guī)則體系的普適性和接受程度至關重要。龔志成介紹,為此,中南大學醫(yī)院藥學研究所邀請國內知名藥學專家進行深入討論,形成標準體系的框架共識;以一線臨床醫(yī)師的實踐經(jīng)驗作為依據(jù),建立健全規(guī)則體系的完善流程,特別對超說明書使用問題進行細化管理。此外,護理知識庫引入國家衛(wèi)生計生委《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》及美國《輸液治療實踐》。

運行一段時間以來,湘雅醫(yī)院試點病區(qū)靜脈輸液的合理用藥水平有了明顯提高。該院藥學部副主任張贊玲介紹,5月與7月的對比統(tǒng)計顯示,試點病區(qū)的肝腎功能不全慎用問題從463例降至145例,配伍禁忌問題從323例降至44例,超劑量使用問題從27例降至6例;其中某病區(qū)的平均每床日靜脈輸液使用量從2.66瓶降至2.24瓶,人均輸液藥品從5.07種降至4.45種,輸液藥品費用占比從71.83%降至57.75%。

龔志成團隊的探索嘗試得到了湖南省衛(wèi)生計生委的肯定和支持。今年2月,湖南省輸液安全評價中心正式落戶湘雅醫(yī)院,圍繞合理安全輸液管理進行政策研究、標準制定、平臺建設、人才培養(yǎng)、綜合協(xié)調等工作,成為省級輸液安全評價中心。龔志成表示,湖南省輸液安全評價中心將選擇20家不同等級醫(yī)院試點合理安全輸液預警監(jiān)控系統(tǒng),將會產(chǎn)生更多橫向、縱向比較,在更大范圍內推動靜脈輸液向合理安全的方向發(fā)展。