標題中的發(fā)問，恰如我們?nèi)粘?ldquo;理想有多遠”的深度思索。那么，理想的醫(yī)療質(zhì)量該具有怎樣的標準？又有怎樣的測度方式？中國醫(yī)院協(xié)會信息管理專業(yè)委員會名譽主委李包羅教授在11月15日英特爾舉辦的“智慧醫(yī)療數(shù)據(jù)服務(wù)技術(shù)研討會”上做了主題為“醫(yī)療質(zhì)量測度與醫(yī)療信息標準化”的演講，為參會人員講解了美國醫(yī)療質(zhì)量測度進展以及中國離醫(yī)療質(zhì)量測度有多遠的問題。

　　醫(yī)改目標

　　李包羅教授談到，各國醫(yī)改的目標無非以下三點：可及性：醫(yī)療保險覆蓋更多的人群；效率：醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商更有效率地提供服務(wù)；費用：有效抑制醫(yī)療費用的快速增長。而任何一種新體制的設(shè)計，如果最終會導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)進展的停滯和醫(yī)療質(zhì)量的下降，就一定是一個失敗的改革。

　　醫(yī)療質(zhì)量的控制

　　如何最好的實現(xiàn)醫(yī)改目標？醫(yī)療質(zhì)量的控制是解決問題的最重要方法。最好的方法是：對服務(wù)方的賠付根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量（Payment for Performance），或者起碼作為一個重要的因素。即實現(xiàn)：Pay for Service→Pay for DRG→Pay for PopulaTIon→Pay for Performance

　　那么，如何能夠科學(xué)的、權(quán)威的、公正的、透明的、方便的、可行的評價醫(yī)療質(zhì)量？李包羅認為，現(xiàn)階段的HIT產(chǎn)業(yè)建設(shè)如火如荼，醫(yī)療機構(gòu)對信息化的認同度也在提高。但發(fā)展HIT（EMR/EHR）本身并不是目的。我們的目的是通過臨床信息的互聯(lián)互通、互操作實現(xiàn)為病人提供更及時、高效、高質(zhì)量的服務(wù)；減少醫(yī)療錯誤、提高醫(yī)療質(zhì)量；提高醫(yī)院的工作效率；提高醫(yī)生的工作效率；實際上，更為直接的目的是有可能對復(fù)雜、自由的醫(yī)生行為，包括診療活動、質(zhì)量、效率和收費實現(xiàn)監(jiān)管。

　　美國醫(yī)療質(zhì)量測度新進展

　　李包羅教授介紹，美國在對復(fù)雜、自由的醫(yī)生行為，包括診療活動、質(zhì)量、效率和收費實現(xiàn)監(jiān)管方面，已經(jīng)走過了單純的理論探討和政策研究階段。依托奧巴馬總統(tǒng)的醫(yī)改大潮，美國CMS牽頭搞了一個測度管理系統(tǒng)（The Measures Management System），發(fā)展出了一個實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量測度的機制與步驟。其方法和路徑，與信息技術(shù)、特別是信息標準化技術(shù)，包括HL7有密切的關(guān)系。盡管該系統(tǒng)最終運轉(zhuǎn)的效果尚不得而知，但值得我們中國醫(yī)改決策者借鑒是毫無疑問的。

　　
醫(yī)療質(zhì)量測度路線圖

　　美國EMR實施路線圖

　　美國EMR/EHR推廣應(yīng)用的直接動力是分階段達到Meaningful Use所 要求的資金激勵計劃和逾期達不到要求的懲罰條例。這些都是基于國會通過的法案。Measure Management System 將會成為達到EMR Meaningful Use條件的重要部分。

　　實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量測度五步驟

　　1.首先有醫(yī)療管理機構(gòu)（NQF）公布一系列的臨床診療規(guī)范 （Clinical guideline/Clinical Pathway）。Quality measures are often derived from clinical guidelines and are designed to determine whether the appropriate care has been provided given a set of clinical criteria and an evidence base.

　　2.制定一個可以表達這樣規(guī)范的標準格式，這個格式應(yīng)該是統(tǒng)一的（唯一性），完整地（可覆蓋所有規(guī)范），可以電子化的（計算機能讀懂）。 NaTIonal Quality Forum （NQF） joined with HL7， AHIMA and consulTIng firm Alschuler Associates to develop a draft standard called Health Quality Measure Format （HQMF） which is a standard for represenTIng a health quality measure as an electronic document.

　　3.把每個診療規(guī)范用統(tǒng)一的格式HQMF表達。NQF convert 113 NQF-endorsed measures from a paper-based format to an electronic “e-Measure” format.

　　4.應(yīng)用開發(fā)商根據(jù)質(zhì)量測度的要求，從EHR/EMR中抽取必要的信息，即所謂e-Measure Standardization of document structure （e.g. sections）， metadata （e.g. author， verifier）， and definitions （e.g. “numerator”， “initial patient population”） enables a wide range of measures， currently existing in a variety of formats， to achieve at least a minimal level of consistency and readability， even if not fully machine processable.

　　5.產(chǎn)生符合醫(yī)療管理部門要求的，標準化的質(zhì)量測度報告（QRDA）。The Quality Reporting Document Architecture （QRDA） project is developing a standard for communicating health care quality measurement information. The standard will conform to the requirements of the Health Level Seven （HL7） Clinical Document Architecture Release 2.0 （CDA）。

　　中國離醫(yī)療質(zhì)量測度有多遠？

　　我們有近200個疾病的臨床路徑；沒有達到可交換共享的電子病案標準；沒有格式化的表達臨床路徑規(guī)范的標準；眾多HIS開發(fā)商個性化的把臨床路徑規(guī)范融入醫(yī)生工作站系統(tǒng)（CPOE）有應(yīng)用臨床路徑規(guī)范的要求，但沒有醫(yī)療質(zhì)量量化測度的要求；更沒有標準化的質(zhì)量測度報告要求。所以，綜合這些因素，也許我們能預(yù)測出中國離醫(yī)療質(zhì)量測度到底有多遠。