這些年IT行業(yè)的概念潮流層出不窮，作為在信息管理領(lǐng)域摸爬滾打了十幾年的老兵，我已不再容易輕易的被概念潮流所俘獲。一開始接觸近年來風(fēng)頭正勁的云計(jì)算時(shí)，坦率地說我首先想到的不是如何去跟隨附和這個(gè)潮流，而是質(zhì)疑其技術(shù)的成熟度及實(shí)際的市場需求。從內(nèi)心深處完全沒有準(zhǔn)備好接受新的變革。
云計(jì)算究竟是一種變革的技術(shù)還是商業(yè)的變革？如果僅僅從技術(shù)的角度去探尋云計(jì)算，云計(jì)算與過去產(chǎn)生過的技術(shù)變革的根本區(qū)別是什么，為什么我們?nèi)绱俗孕诺卣J(rèn)為這種技術(shù)未來會大行其道？我咨詢了眾多云計(jì)算技術(shù)專家，依然無法解決我心中的困惑，歸根到底，經(jīng)歷了十幾年IT高速發(fā)展后，我已深深的質(zhì)疑單純以技術(shù)驅(qū)動的變革能否在市場上取得成功。近年來我一直在潛心研究的醫(yī)療行業(yè)的信息化，隨著了解的深入，日益認(rèn)識到醫(yī)療行業(yè)的信息化需要的不僅僅是先進(jìn)的技術(shù)，更重要的是在建設(shè)模式上進(jìn)行深層次的變革。當(dāng)我從商業(yè)模式變革的角度去審視云計(jì)算時(shí)，就逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)堅(jiān)定的醫(yī)療云計(jì)算倡導(dǎo)者。
去年我選擇了中國西部地區(qū)的一個(gè)區(qū)進(jìn)行深入的調(diào)研，了解醫(yī)療改革的實(shí)際情況，信息化的歷史和現(xiàn)狀及面臨的挑戰(zhàn)。這個(gè)區(qū)有60余萬戶籍人口，9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，46個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，未來兩年還將新建或改造上百個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室。目前全區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)沒有一個(gè)專職的IT人員，每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有一個(gè)簡陋的機(jī)房，全區(qū)衛(wèi)生過去每年的IT投資不足百萬，現(xiàn)有的信息系統(tǒng)建起幾年后由于缺乏維護(hù)和支持大多處于癱瘓狀態(tài)。而過去IT系統(tǒng)對他們的工作幫助有限。由于新醫(yī)改的推行需要配套的信息系統(tǒng)，衛(wèi)生局管理層及基層業(yè)務(wù)人員產(chǎn)生了大量而急迫的IT需求。目前他們所面臨的主要挑戰(zhàn)是沒有專業(yè)的人員來規(guī)劃IT，沒有足夠的資金來建設(shè)IT，沒有合理的機(jī)制來運(yùn)行IT。
這只是中國中西部地區(qū)現(xiàn)狀的代表，類似這樣的區(qū)縣中國有很多，未來中國將有數(shù)萬家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，他們中的大多數(shù)所面臨的IT人員，建設(shè)資金，運(yùn)行機(jī)制的挑戰(zhàn)是相同的，而新醫(yī)改所帶來衛(wèi)生行業(yè)IT建設(shè)的迫切性日益強(qiáng)烈，矛盾十分突出。如果用傳統(tǒng)的IT建設(shè)模式，信息系統(tǒng)是各衛(wèi)生局控制的內(nèi)部系統(tǒng)，需要各衛(wèi)生局獨(dú)立規(guī)劃獨(dú)立建設(shè)，這樣將要求為每個(gè)區(qū)配備足量的IT人員，建設(shè)數(shù)不清的數(shù)據(jù)中心，讓他們各自考慮業(yè)務(wù)需求，找極為分散的IT廠商開發(fā)相近但不標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用，各區(qū)之間信息系統(tǒng)難以連通，信息難以跨部門，跨地域共享，未來整合為統(tǒng)一有序的網(wǎng)絡(luò)成本極大。這是我國的實(shí)際國情。短期之內(nèi)難以根本性改變。在新醫(yī)改的背景下，中國數(shù)萬基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化是一個(gè)重大而迫切的挑戰(zhàn)。
我們換一個(gè)角度來思考醫(yī)療信息化的問題。今天基礎(chǔ)網(wǎng)絡(luò)已十分發(fā)達(dá)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在缺專業(yè)人才，缺充足資金的情況下，是否可考慮放棄自建系統(tǒng)，而轉(zhuǎn)向購買成熟的信息服務(wù)。如果大多數(shù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都愿意轉(zhuǎn)向購買服務(wù)，這樣就可以產(chǎn)生規(guī)模效應(yīng)，匯集零散的資金，建設(shè)對所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有吸引力的信息服務(wù)，從而使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠使用更高質(zhì)量，更可靠更成熟的應(yīng)用。從而實(shí)現(xiàn)雙贏或多贏。這就是我認(rèn)真思考云計(jì)算商業(yè)模式在醫(yī)療應(yīng)用的開始。
云計(jì)算所帶來的首先不是某種特定的技術(shù)，而是顛覆性的商業(yè)模式。在云計(jì)算的模式下，用戶從自建信息系統(tǒng)走向購買相對標(biāo)準(zhǔn)的信息服務(wù)。中國的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化所面臨的巨大挑戰(zhàn)卻可成為實(shí)踐這種顛覆性商業(yè)模式的沃土，進(jìn)行一次破壞性創(chuàng)新(利用技術(shù)進(jìn)步效應(yīng)，從產(chǎn)業(yè)的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)入，顛覆市場結(jié)構(gòu)，進(jìn)而不斷升級自身的產(chǎn)品和服務(wù)，爬到產(chǎn)業(yè)鏈的頂端)。
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是整個(gè)醫(yī)療體系中最為薄弱的環(huán)節(jié)，信息化需求強(qiáng)烈，固有的信息系統(tǒng)包袱很小，也沒有傳統(tǒng)的勢力，比較適合進(jìn)行大刀闊斧的變革。另一方面基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)與大型醫(yī)院相比相對簡單，比較容易進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，新醫(yī)改制度的推行對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有很多標(biāo)準(zhǔn)化的業(yè)務(wù)及管理要求，從客觀上也提供了一個(gè)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的外部環(huán)境。從管理體制上看，按照新醫(yī)改的設(shè)計(jì)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都?xì)w屬地方政府統(tǒng)一管理，從而為推行標(biāo)準(zhǔn)提供了很好的機(jī)制保障。
云計(jì)算是否只適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呢?我認(rèn)為這只是開始。目前區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的互連互通也是困擾行業(yè)很久的課題。目前全國各地都在考慮或正在建設(shè)區(qū)域醫(yī)療信息化，力求解決區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)間協(xié)作業(yè)務(wù)流程的互連互通，信息的共享，標(biāo)準(zhǔn)化的需求強(qiáng)烈，然而標(biāo)準(zhǔn)化的成本很高，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化的難度很大。各地區(qū)區(qū)域醫(yī)療信息化的需求十分類似，在本質(zhì)上沒有太大差別。如果我們不把區(qū)域醫(yī)療信息化視為每個(gè)區(qū)域自己的內(nèi)部系統(tǒng)建設(shè)，把易于標(biāo)準(zhǔn)化的共性部分用云計(jì)算的模式進(jìn)行建設(shè)，考慮一個(gè)開放共享的架構(gòu)，由可信的第三方進(jìn)行高質(zhì)量高標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)，對各區(qū)域進(jìn)行開放，提供服務(wù)接入。而各區(qū)域只對自己特有的部分進(jìn)行補(bǔ)充建設(shè)，將有可能從總體上大大節(jié)約建設(shè)成本，提高建設(shè)的質(zhì)量，大大推進(jìn)醫(yī)療信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化程度，為大范圍的互連互通奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

如果說云計(jì)算的商業(yè)模式順應(yīng)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化發(fā)展的潮流，那么與之相適應(yīng)的關(guān)鍵技術(shù)是什么？要回答這個(gè)問題，首先我們需要分析在醫(yī)療實(shí)踐云計(jì)算的挑戰(zhàn)。
中國的醫(yī)療體系目前正處在關(guān)鍵的轉(zhuǎn)型期，雖然國家有統(tǒng)一的改革方向，但各地區(qū)在落實(shí)各項(xiàng)改革措施方面有很大的地方特色，從衛(wèi)生局到各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，內(nèi)外的業(yè)務(wù)流程和管理模式都在一個(gè)摸索創(chuàng)新的過程中，存在相當(dāng)程度的動態(tài)變化需求。如何讓云平臺所提供的相對標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)適應(yīng)不同地區(qū)用戶可能存在的差異性需求將是一個(gè)巨大的技術(shù)挑戰(zhàn)。這樣的差異性將體現(xiàn)在系統(tǒng)的外部接口及系統(tǒng)的內(nèi)部流程及管理模式的方方面面。歸根到底，云計(jì)算要求應(yīng)用的軟件化程度很高，靈敏性和適應(yīng)性要很強(qiáng)。傳統(tǒng)以工程項(xiàng)目實(shí)施為導(dǎo)向，通過大量實(shí)施人員在現(xiàn)場修補(bǔ)應(yīng)用的模式將不能適應(yīng)云計(jì)算的要求。
要解決上述問題，我們必須從應(yīng)用系統(tǒng)的架構(gòu)入手，分析可能的解決方法。首先需要建立的是應(yīng)用平臺的觀念。
在過去40年中業(yè)務(wù)應(yīng)用的敏捷度和適應(yīng)性的發(fā)展大致經(jīng)歷了以下幾個(gè)階段，早期將數(shù)據(jù)訪問管理從業(yè)務(wù)應(yīng)用中分離，使數(shù)據(jù)的訪問與業(yè)務(wù)應(yīng)用代碼相對獨(dú)立，從而產(chǎn)生了數(shù)據(jù)庫技術(shù)。然后發(fā)展到業(yè)務(wù)應(yīng)用的參數(shù)化，將局部可變的業(yè)務(wù)內(nèi)容定位為可調(diào)整的參數(shù)，實(shí)現(xiàn)應(yīng)用的參數(shù)可配置，套裝軟件在這一時(shí)期應(yīng)運(yùn)而生，一定程度上緩解了業(yè)務(wù)靈活性的壓力。隨著業(yè)務(wù)靈活性要求的進(jìn)一步提高，僅僅參數(shù)可配置也不能很好滿足要求，又進(jìn)一步抽象出業(yè)務(wù)流程的概念，產(chǎn)生了流程可配置的要求，從而導(dǎo)致業(yè)務(wù)流程引擎技術(shù)的出現(xiàn)。當(dāng)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性進(jìn)一步發(fā)展，應(yīng)用中的業(yè)務(wù)規(guī)則成為影響應(yīng)用適應(yīng)性的關(guān)鍵挑戰(zhàn)時(shí)，業(yè)務(wù)規(guī)則的管理也逐漸從應(yīng)用中獨(dú)立出來，力求實(shí)現(xiàn)不同用戶的業(yè)務(wù)規(guī)則動態(tài)可配置，從而導(dǎo)致業(yè)務(wù)規(guī)則引擎技術(shù)的出現(xiàn)。以下是一個(gè)應(yīng)用演進(jìn)發(fā)展的概要總結(jié)。在過去的應(yīng)用演進(jìn)過程中，如何平衡平臺化的成本與其所提供應(yīng)用敏捷度及適應(yīng)性的價(jià)值，一直是眾多應(yīng)用提供商面臨的矛盾選擇。在云計(jì)算的商業(yè)模式下，每個(gè)用戶可以擁有自己的數(shù)據(jù)，自己的業(yè)務(wù)流程和業(yè)務(wù)規(guī)則，但不必自己獨(dú)立擁有數(shù)據(jù)庫，流程引擎，規(guī)程引擎等中間件平臺，而是使它們成為公共的設(shè)施?？蓪?shí)現(xiàn)平臺化的部分在大多數(shù)用戶間進(jìn)行共享，而在配置后的個(gè)性化部分由不同的用戶獨(dú)享，從而達(dá)到成本與效益的最大化。[!--empirenews.page--]



醫(yī)療云應(yīng)用的演進(jìn)
今天大多數(shù)的醫(yī)療軟件采用的是簡單的應(yīng)用架構(gòu)，由于大多數(shù)是以項(xiàng)目的模式進(jìn)行部署實(shí)施，而每個(gè)項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)有限，所以幾乎沒有引入能提供應(yīng)用靈活度的高端中間件技術(shù)。業(yè)務(wù)流程，業(yè)務(wù)管理報(bào)表及業(yè)務(wù)規(guī)則都是通過手工編程的方式進(jìn)行實(shí)現(xiàn)。一旦用戶的需求發(fā)生變化或不同地區(qū)用戶的需求有較大的差異，應(yīng)用軟件就難以自動適應(yīng)。在云的商業(yè)模式下，我們可考慮將應(yīng)用軟件中大多數(shù)可變的部分(業(yè)務(wù)流程，業(yè)務(wù)管理報(bào)表及業(yè)務(wù)規(guī)則等)平臺化，引入流程引擎，報(bào)表平臺，業(yè)務(wù)規(guī)則引擎等高端中間件技術(shù)，通過多租戶的模式，使這些高端的中間件能夠在多個(gè)用戶間進(jìn)行可靠而又隔離的共享，降低每個(gè)用戶使用高端中間件的成本。同時(shí)使用戶可配置自己的流程，管理指標(biāo)及業(yè)務(wù)規(guī)則，盡量較少代碼的修改。不同用戶的最佳實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)可以流程庫，指標(biāo)庫和規(guī)則庫的形式沉淀下來，便于經(jīng)驗(yàn)的分享。采用這種模式，將可大大提高醫(yī)療行業(yè)應(yīng)用的敏捷度和適應(yīng)性。

醫(yī)療行業(yè)應(yīng)用的整合
如果我們從行業(yè)架構(gòu)的角度來思考云計(jì)算模式對技術(shù)應(yīng)用的影響，則更多地需要思考醫(yī)療領(lǐng)域所面臨的另一個(gè)巨大挑戰(zhàn)：醫(yī)療行業(yè)應(yīng)用的整合。新醫(yī)改要求各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行深度的協(xié)作，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診等多種跨機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)的協(xié)同。這就涉及到不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間應(yīng)用的整合與互操作。從單個(gè)業(yè)務(wù)功能的角度看，任何具體的業(yè)務(wù)功能都是可實(shí)現(xiàn)的，關(guān)鍵的是如何實(shí)現(xiàn)才能夠有業(yè)務(wù)的擴(kuò)展性和靈活的適應(yīng)性。點(diǎn)對點(diǎn)的集成實(shí)現(xiàn)比較簡單，但架構(gòu)可擴(kuò)展性很差，業(yè)務(wù)變化的適應(yīng)性也很低。隨著整合集成深度的提升，逐步發(fā)展為基于總線架構(gòu)的應(yīng)用互操作，關(guān)注消息及接口的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)應(yīng)用間相互協(xié)作的需求越來越多，各應(yīng)用間需要共同訪問的數(shù)據(jù)日益增多，支撐的業(yè)務(wù)流程日益緊密時(shí)，將各應(yīng)用間需在業(yè)務(wù)運(yùn)作層面共享的數(shù)據(jù)獨(dú)立出來管理，成為開放的服務(wù)就是必然的趨勢。這也將系統(tǒng)間的整合和互操作推到主數(shù)據(jù)管理的階段，同時(shí)反向影響原有業(yè)務(wù)系統(tǒng)的深層次改造。

在傳統(tǒng)的模式中，行業(yè)整合架構(gòu)的演進(jìn)基本是延著點(diǎn)對點(diǎn)的集成，到總線互操作，然后到主數(shù)據(jù)管理的發(fā)展路徑進(jìn)行，每上一個(gè)臺階都會付出極大的代價(jià)。然而在云計(jì)算的商業(yè)模式下，如果采用第三方整合服務(wù)的模式，將復(fù)雜的協(xié)作和整合做為一種服務(wù)提供，從而使整合的需求從一個(gè)地區(qū)的內(nèi)部工程項(xiàng)目需求轉(zhuǎn)化為更大范圍服務(wù)外包需求。從虛擬的架構(gòu)看，每個(gè)地區(qū)都有一個(gè)自己的區(qū)域整合平臺，但所有這些平臺都由后臺一個(gè)統(tǒng)一的基于云的物理架構(gòu)來支撐，提供基于標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)。由于服務(wù)對象規(guī)模的擴(kuò)展，使得有可能跳過點(diǎn)對點(diǎn)集成和總線互操作的發(fā)展階段，直接以電子健康檔案為中心設(shè)計(jì)主數(shù)據(jù)管理的平臺整合模式，進(jìn)行深層次高質(zhì)量的行業(yè)整合架構(gòu)設(shè)計(jì)，從而實(shí)現(xiàn)跳躍性的發(fā)展。


行業(yè)整合架構(gòu)的演進(jìn)模式對比
為了真正達(dá)到云中軟件服務(wù)的互操作性，架構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)是必需的。通過云計(jì)算的模式，將會更有可能通過經(jīng)濟(jì)規(guī)模的力量使醫(yī)療行業(yè)的各類應(yīng)用間整合遵循一定的架構(gòu)和技術(shù)規(guī)范，從而產(chǎn)生各方都能采納的醫(yī)療行業(yè)整合框架。很顯然從長遠(yuǎn)及更大范圍來看，基于標(biāo)準(zhǔn)和開放架構(gòu)的整合是總體成本最低的。云計(jì)算的模式將提供引入第三方資源的空間，進(jìn)一步促進(jìn)專業(yè)化業(yè)務(wù)應(yīng)用與通用共享平臺的分離，大大推進(jìn)醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及開放架構(gòu)的實(shí)施和推廣。

標(biāo)準(zhǔn)化的促進(jìn)，通過云計(jì)算開發(fā)出更多醫(yī)療應(yīng)用
這不僅僅是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的促進(jìn)過程，隨著開放的架構(gòu)及標(biāo)準(zhǔn)在行業(yè)逐步采用，將會為越來越多創(chuàng)新型的公司進(jìn)入市場打開大門，利用開放的信息資源，開發(fā)大量有針對性的專業(yè)醫(yī)療業(yè)務(wù)應(yīng)用，通過云計(jì)算的平臺形成足夠的經(jīng)濟(jì)規(guī)模。這將如iphone的appstore一樣，催生全新的信息價(jià)值鏈和商業(yè)模型。使信息化的努力從進(jìn)一步完善單個(gè)任務(wù)的自動化轉(zhuǎn)移到管理端到端的商業(yè)流程優(yōu)化，走出機(jī)構(gòu)的邊界來進(jìn)行開放式創(chuàng)新。
云使我們有條件更多地關(guān)注共建關(guān)系的終生價(jià)值，而不是設(shè)法將短期利益最大化，促進(jìn)與用戶和合作伙伴一起實(shí)現(xiàn)價(jià)值的協(xié)同創(chuàng)造。云使許多公司聯(lián)合在一起創(chuàng)造出更加全面的解決方案以滿足市場需要，小公司與大公司結(jié)合在一起成為一個(gè)價(jià)值創(chuàng)造體系，這一體系不僅僅是為了效率，更重要的是為了響應(yīng)速度與創(chuàng)新。
在歷史的演進(jìn)中，技術(shù)與商業(yè)的變革相互呼應(yīng)。技術(shù)革新了，商業(yè)適應(yīng)之;商業(yè)變革了，技術(shù)適應(yīng)之。醫(yī)療信息化變革的時(shí)代遭遇了云計(jì)算風(fēng)起云涌，今天醫(yī)療信息系統(tǒng)的發(fā)展遇到的巨大挑戰(zhàn)，恰恰是商業(yè)變革的前兆和巨大機(jī)遇的開始。這種變革不僅僅是技術(shù)的變革或商業(yè)的變革，更為深刻的是管理與文化的變革。這不僅僅是產(chǎn)品與技術(shù)的革新，更是一個(gè)重塑行業(yè)并開創(chuàng)新的產(chǎn)業(yè)的機(jī)遇。如果抓住這次機(jī)遇，中國的醫(yī)療及醫(yī)療軟件業(yè)將有可能實(shí)現(xiàn)真正跳躍性的發(fā)展，成為未來的領(lǐng)先者。變革之路從來就不是一帆風(fēng)順，需要堅(jiān)定的信念和持久的激情。我相信這是一個(gè)值得追求的目標(biāo)，也將是一段充滿意義的旅程?！捌D難之路，唯勇者行!”