呼吸機機械通氣的作用

1、維持適當?shù)耐饬?，便肺泡通氣量滿足機體需要。

2、改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。

3、減少呼吸肌的作功。

4、肺內(nèi)霧化吸入治療。

5、預防性機械通氣，用于開胸術后或敗血癥、休克、嚴重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預防性治療。

6、對于浮動胸壁患者可以起到內(nèi)支撐作用。

呼吸機治療的相對禁忌證

1、大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭

2、伴有肺大泡的呼吸衰竭

3、張力性氣胸病人

4、心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭

呼吸機治療適應征

1、呼吸頻率>30-35次/分，或<5-10次/分

2、鼻導管鼻塞或面罩吸氧血氣分析：PO2<60mmHg或PCO2>55mmHg

3、COPD：PO2<55-60mmHg或PCO2>70-80mmHg

呼吸機的常用輔助呼吸模式

1間歇正壓通氣(IPPV)

IPPV也稱機械控制通氣(CMV)。此方式時，呼吸機不管病人自主呼吸的情況如何，均按預調的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸的病人。

2同步間歇指令通氣(SIMV)

指呼吸機在每分鐘內(nèi)，按事先設置的呼吸參數(shù)(頻率流速、流量、容量、吸、呼等)，給予病人指令性呼吸。

3SIMV的優(yōu)點

1、可保證病人的有效通氣。

2、臨床上根據(jù)病人的自主TV、f和MV變化，適當調節(jié)SlMV的頻率和TV，利于呼吸肌的鍛煉。SIMV已成為撤離呼吸機前的必用手段。

3、在缺乏血氣監(jiān)測的情況下，當PaO2過高或過低時，病人可以通過自主呼吸加以調整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過0的機會。

3壓力支持通氣(PSV)

是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強病人的吸氣深度和吸入氣量。

4呼氣末正壓通氣(PEEP)

指通氣機在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi);但在呼氣末，氣道壓力并不降為0，而仍保持在一定的正壓水平。在呼氣末仍保持一定水平正壓的功能，就稱為PEEP。主要適應癥是肺內(nèi)分流所致的低氧血癥。

PEEP的主要作用

1、呼氣末正壓的頂托作用→呼氣末小氣道開放→利于CO2排出。如COPD患者，加用適當?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時在小氣道形成"活瓣"作用，利于CO2排出。

2、呼氣末肺泡膨脹→功能殘氣量(FRC)↑→利于氧合如低氧血癥，尤其是ARDS者，單靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。

3、肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。

4、大手術后預防、治療肺不張。

一般認為，對COPD患者選用2～5cmH2O的PEEP可以起到良好的通氣和氧合效應，不至引起不良反應。對8cmH2O以上的PEEP則需持特別慎重的態(tài)度。

機體對新水平PEEP的適應需要15分鐘，15分鐘增加一次，每次增加2cmH2O;減少PEEP每次2-5cmH2O，間隔1-6小時。

5持續(xù)氣道正壓(CPAP)

病人通過按需在持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)下進行自主呼吸，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。維持氣道壓基本恒定在預調的CPAP水平，波動較小。此種模式患者自覺舒適，但對會對循環(huán)系統(tǒng)有所影響。

6壓力支持通氣(PSV)

是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強病人的吸氣深度和吸入氣量。

患者完全自己所需控制F、I:E;VT則由患者和呼吸機所給的PASB共同決定。

患者自覺舒適，可以克服管道帶來的阻力。

7雙氣道正壓通氣

(biphasic positive airway pressure Bipap)：為輔助通氣模式。呼吸機在吸氣時給病人氣道內(nèi)以壓力支持，呼氣時在氣道設置一定阻力，使氣道持續(xù)處于低水平的正壓狀態(tài)?？捎糜贑OPD康復期，也可用于治療睡眠呼吸暫停綜合征，但不適用于ARDS等嚴重呼吸衰竭。帶有PEEP的壓力支持。

使用呼吸機的基本步驟

1、確定是否有機械通氣的指征。

2、判斷是否有機械通氣的相對禁忌癥，進行必要的處理。

3、確定控制呼吸或輔助呼吸。

4、確定機械通氣方式(IPPV、SIMV、CPAP、PSV、PEEP、CPAP)。

5、確定機械通氣的分鐘通氣量(MV),一般為8-12ml/kg。

6、確定補充機械通氣MV所需的頻率(f)、潮氣量(TV)和吸氣時間(IT)。

7、確定FiO2：結合呼氣末正壓調整吸氧濃度從而達到目標血氧飽和度(>88-90%)。

8、確定PEEP：當高濃度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，應加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調節(jié)原則為從小漸增，達到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。

9、確定報警限和氣道安全閥。不同呼吸機的報警參數(shù)不同，參照說明書調節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限制一般調在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。

10、調節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應調至34-36攝氏度。

11、調節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調整。一般為-2~-4cmH2O或0.1L/S。

呼吸機的參數(shù)設定

1呼吸機的潮氣量的設置

成人潮氣量一般為5～15ml/kg，8～12ml/kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設定應考慮以下因素：胸肺順應性、氣道阻力、呼吸機管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險性。氣壓傷等呼吸機相關的損傷是機械通氣應用不當引起的，潮氣量設置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過35～40cmH2O。對于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預設的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應高于8～12ml/kg。

2呼吸機機械通氣頻率的設置

對于成人，機械通氣頻率可設置到8～20次/分。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應設定較高的機械通氣頻率(20次/分或更高)。機械通氣15～30分鐘后，應根據(jù)動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進一步調整機械通氣頻率。另外，機械通氣頻率的設置不宜過快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險性增加。

3呼吸機吸呼比的設置

機械通氣時，呼吸機吸呼比的設定應考慮機械通氣對患者血流動力學的影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。

1、存在自主呼吸的病人，呼吸機輔助呼吸時，呼吸機送氣應與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶1.5～1∶2。

2、對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時間，應注意監(jiān)測患者血流動力學的改變。

3、吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時間過短可導致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對循環(huán)的干擾。臨床應用中需注意。

4呼吸機吸入氧濃度的設置

機械通氣時，呼吸機吸人氧濃度的設置一般取決于動脈氧分壓的目標水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動力學狀態(tài)。由于吸人高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷，一般要求吸人氧濃度低于50%～60%。但是，在吸人氧濃度的選擇上，不但應考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應考慮氣道和肺泡壓力過高對肺的損傷作用。對于氧合嚴重障礙的患者，應在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當水平呼氣末正壓的前提下，設置吸人氧濃度，使動脈氧飽和度>88%～90%。

5呼吸機的參數(shù)設定

患者行呼吸機輔助呼吸后，一般要求在上機半小時，行血氣分析，根據(jù)其結果調整呼吸機參數(shù)，以后每2小時重復檢查，防止并發(fā)通氣過度或通氣不足。

一般患者在吸氧濃度0.4以下，而血氧分壓在60mmHg時，允許24小時行一次血氣分析。

在行血氣分析同時應標注患者抽血時的體溫以及吸氧濃度。