10月29日發(fā)生的印尼獅航JT610空難調(diào)查報告已經(jīng)公布了。作為2018年最嚴(yán)重的一起空難(遇難人數(shù)189人)，失事機型又是波音最新的737MAX系列，這起空難一開始就引起了極大關(guān)注。筆者在空難發(fā)生的第一時間也撰文對此次空難進(jìn)行了初步分析，判斷是空速不可靠所導(dǎo)致的空難。而根據(jù)最終調(diào)查報告，除了罪魁禍?zhǔn)撞ㄒ?37MAX的MCAS系統(tǒng)之外，印尼獅航的維護(hù)以及失事航班的機組也有相當(dāng)?shù)呢?zé)任。

需要說明的是，空難的調(diào)查是由印尼國家運輸安全委員會(簡稱KNKT或NTSC)主導(dǎo)，F(xiàn)AA(美國聯(lián)邦航空管理局局)、NTSB(美國國家運輸安全委員會)及波音協(xié)助，空難調(diào)查的最終報告是由KNKT出具。作為印尼官方進(jìn)行調(diào)查的機構(gòu)，該報告的客觀性與權(quán)威性無需置疑。空難調(diào)查報告不僅僅是為了指出責(zé)任的歸屬，更重要的是查清各環(huán)節(jié)發(fā)生的問題，以避免再次發(fā)生同樣的事故。

由于整個空難調(diào)查最終報告篇幅極長高達(dá)322頁，且內(nèi)容極為詳盡，故筆者將分多篇文章對最終事故報告進(jìn)行解析。波音MCAS與FAA的問題在之前一系列文章中已經(jīng)分析很多，相信讀者們都已經(jīng)審美疲勞了，今天就先講講報告中指出的印尼獅航的問題。

“致力于這場事故中的遇難者、他們的家人和親屬。他們的犧牲不會白費，他們將永遠(yuǎn)被銘記，不會被遺忘。”——JT610空難最終調(diào)查報告

“獻(xiàn)給我們敬愛的導(dǎo)師、同事及朋友，教授馬爾喬諾·西斯沃蘇瓦諾博士(1948年5月17日—2019年9月20日)，這將不是您最后的貢獻(xiàn)。” ——JT610空難最終調(diào)查報告

在去年JT610空難剛剛發(fā)生時，筆者已經(jīng)與印尼獅航的航班打了好幾年的交道，看到空難時筆者與同事們第一反應(yīng)是印尼獅航的問題(見《印尼獅航空難：不可靠的空速，還是不可靠的航空公司?》)。在獅航航班的保障過程中時刻能感受到這個航空公司的混亂管理。飛機重量數(shù)據(jù)錯誤、進(jìn)港航班機號與電報不一致、油量錯誤等不一而足。而最讓筆者不滿的莫過于其配載方式是使用excel表格來進(jìn)行公式計算，而別的航空公司要么是配發(fā)ipad使用APP，要么是專用電腦系統(tǒng)，或者用專用圖表進(jìn)行手工配載。使用excel表格進(jìn)行這種工作實在是讓人覺得非常的不專業(yè)。雖然18年12月初公布的初步調(diào)查報告將空難原因歸為MCAS，但是更全面更系統(tǒng)的最終報告顯示印尼獅航也難辭其咎。

一個迎角傳感器引發(fā)的空難

JT610空難發(fā)生過程并不復(fù)雜：飛機左右兩側(cè)迎角傳感器(AOA)數(shù)據(jù)不一致，左側(cè)迎角傳感器故障導(dǎo)致輸入大氣計算機的迎角數(shù)據(jù)過大。而MCAS恰巧采用左側(cè)迎角傳感器數(shù)據(jù)并沒有進(jìn)行數(shù)據(jù)比對，加上起飛階段手動飛行滿足了MCAS的啟動條件，由此引發(fā)飛行員與MCAS的人機大戰(zhàn)，進(jìn)而引發(fā)空難。對于MCAS系統(tǒng)筆者早已撰文分析，本文不再贅述(見《737MAX全球停飛，給中國大飛機帶來什么警示?》)。事故的發(fā)生從來不是一個環(huán)節(jié)出問題，而是層層失守所導(dǎo)致的。正如海恩法則所言：每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。而JT610空難也是始于AOA傳感器故障所帶來的問題。

失事飛機在10月26日從天津飛往萬鴉老的JT2748航班中，機長發(fā)現(xiàn)主顯示器上顯示空速與高度的故障旗。在飛機降落在萬鴉老后飛行員將這個問題報告給了機務(wù)，機務(wù)進(jìn)行檢查之后消除了這一信息。而在10月27日該飛機飛行中反復(fù)出現(xiàn)同樣的問題，機長同機務(wù)表示該問題反復(fù)出現(xiàn)必須要采取措施，于是機務(wù)稱本場無法解決需要到登巴薩進(jìn)行維修。當(dāng)飛機于28日早飛到登巴薩后，便停場進(jìn)行檢修，機務(wù)在執(zhí)行了一系列檢查后決定更換飛機左側(cè)的迎角傳感器。由于本場備件并沒有迎角傳感器，便從巴淡島航空科技處調(diào)用了一個AOA傳感器(序列號14488)安裝上去，并放行飛機。

隨后飛機在28日執(zhí)行了JT043航班(也即失事前最后一班航班)。在JT043航班的飛行中飛機剛起飛后就遭遇了如JT610空難一樣的情況，起飛后不久MCAS就要自動低頭俯沖，而飛行員與之搏斗。與失事航班JT610不同的是，JT043航班的駕駛艙內(nèi)有一名搭便車的飛行員坐在觀察席上，這使得駕駛艙內(nèi)有三名飛行員。額外的飛行員在機長與副駕駛手忙腳亂應(yīng)對時得以冷靜觀察局面，并關(guān)閉了自動配平電門由此關(guān)閉了MCAS，使得機組得以擺脫困境。