事故原因

設計缺陷審查不嚴處置不力

經調查認定，導致事故發(fā)生的原因是：

●通號集團所屬通號設計院

在LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)中管理混亂。

●通號集團 作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2-T1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。

●鐵道部 在LKD2-T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關不嚴，致使其在溫州南站上道使用。

●上海鐵路局有關作業(yè)人員 安全意識不強，在設備故障發(fā)生后，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。

經調查認定，“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。

動車運行控制系統(tǒng)圖示

人禍

通號集團 列控設備設計存在嚴重缺陷

中國鐵路通信信號集團公司（簡稱“通號集團”）及其下屬單位在列控產品研發(fā)和質量管理上存在嚴重問題。通號集團所屬通號設計院研發(fā)的LKD2-T1型列控中心設備設計存在嚴重缺陷，設備故障后未導向安全。經測試查明：

從軟件及系統(tǒng)設計看，溫州南站使用的LKD2-T1型列控中心保險管F2熔斷后，采集驅動單元檢測到采集電路出現(xiàn)故障，向列控中心主機發(fā)送故障信息，但未按“故障導向安全”原則處理采集到的信息，導致傳送給主機的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息；列控中心主機收到故障信息后，僅把故障信息轉發(fā)至監(jiān)測維護終端，也未采取任何防護措施，繼續(xù)接收采集驅動單元送來的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前最后時刻的采集狀態(tài)信息控制信號顯示及軌道電路。

從硬件設計看，LKD2-T1型列控中心設備主要存在兩處設計缺陷，導致設備不符合安全防護要求。

●通號集團

總承包商履行職責不力

通號集團履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責不力，未按照職責要求提供安全可靠的列控中心設備。

●通號設計院

列控產品質監(jiān)管理失控

一是決定研發(fā)LKD1-T型列控中心設備升級平臺不慎重。二是對列控中心設備研發(fā)設計審查不嚴，未能發(fā)現(xiàn)設備存在的嚴重設計缺陷和重大安全隱患。三是科研質量管理責任不落實，對下屬企業(yè)列控所產品質量監(jiān)督管理失控。

●通號設計院列控所

草率研發(fā)列控中心設備

一是草率研發(fā)LKD2-T1型列控中心設備。二是列控中心設備研發(fā)工作管理混亂。三是違反程序開展LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)工作。

鐵道部 設備招投標多環(huán)節(jié)違規(guī)操作

鐵道部及其相關司局（機構）在設備招投標、技術審查、上道使用上存在問題。

●鐵道部

設備招投標違規(guī)操作

鐵道部執(zhí)行基本建設程序不規(guī)范、不認真，在鐵路建設中搶工期、趕進度，片面追求工程建設速度,對安全重視不夠，事故應急預案和應急機制不完善；

鐵路客運專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標準不健全；

設立的技術系統(tǒng)集成項目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專線技術部、基礎部之間職能交叉、職責不清，削弱了有關部門正常職能；

相關職能部門未認真履行職責，在設備招投標、技術審查、上道使用等多個環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關不嚴，進行無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查，同意沒有經過現(xiàn)場測試的LKD2-T1型列控中心設備上道使用（總共在包括甬溫線在內、廣珠線、海南東環(huán)線的58個車站、18個中繼站使用，根據(jù)事故調查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢）；

對上海鐵路局安全生產責任制落實和規(guī)章制度、標準執(zhí)行以及職工安全教育培訓情況監(jiān)督檢查不到位。

●運輸局客運專線技術部

列控設備招標把關不嚴

一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心設備招標投標工作審查把關不嚴。二是跟蹤督促合肥站列控中心設備設計比選工作不力。三是推動無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查工作。

●運輸局基礎部

新產品使用存在漏洞

一是信號新產品上道使用管理存在漏洞。二是作為信號設備的業(yè)務主管部門，對LKD2-T1型列控中心設備上道審查把關不嚴。三是違規(guī)同意合武線全線改用LKD2-T1型列控中心設備。

●科學技術司

列控設備審查無依據(jù)

一是未制定明確規(guī)范的技術審查規(guī)定。二是對LKD2－T1型列控中心設備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查。三是違規(guī)同意LKD2－T1型列控中心設備在合寧、合武線試驗和上道使用。

天災

雷擊致車站7元件損壞

根據(jù)事故調查組委托國家電網公司雷電監(jiān)測與防護實驗室，利用中國電網雷電監(jiān)測網對事故所在區(qū)域雷擊數(shù)據(jù)進行的統(tǒng)計分析，7月23日19時27分至19時34分溫州南站信號設備相繼出現(xiàn)故障時，溫州南站至永嘉站、溫州南站至甌海站鐵路沿線走廊內的雷電活動異常強烈，雷擊地閃次數(shù)超過340次，每次雷擊包含多次回擊過程，雷電流幅值超過100千安的雷擊共出現(xiàn)11次。

8月29日至9月2日，又依據(jù)中國氣象局雷電監(jiān)測系統(tǒng)確認了上述雷電活動。

事故調查組檢驗測定，因雷擊致使溫州南站軌道電路4個發(fā)送盒、2個接收盒、1個衰耗器損壞，造成軌道電路與列控中心信號傳輸?shù)腃AN總線阻抗下降，導致5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。

其他

【線路】 事發(fā)路段檢測結果合格

2005年3月，國家發(fā)改委批準甬溫鐵路可行性研究報告，旅客列車速度目標值200公里/小時；2005年8月，浙江省和鐵道部批復初步設計，旅客列車速度目標值為200公里/小時，預留進一步提速條件；2008年11月，鐵道部鑒定中心印發(fā)復函，將開通運行速度提至250公里/小時。該條鐵路2006年2月28日開工，2009年9月28日投入使用，較批準工期提前4個月。事發(fā)后，對事故地段前后的線路檢查測量結果合格。[!--empirenews.page--]

【列車】 事發(fā)兩列車狀況均正常

D3115次列車定員1299人，事故發(fā)生時乘坐旅客1072人。7月22日23時4分至23日1時30分在杭州動車運用所進行庫內檢修作業(yè)，各項技術參數(shù)及車輛狀況均正常。

D301次列車定員810人，事故發(fā)生時乘坐旅客558人。7月23日0時20分至2時10分在北京南動車運用所進行庫內檢修作業(yè)，各項技術參數(shù)及車輛狀況均正常。

【司機】 兩名司機符合作業(yè)標準

何櫪，D3115次列車司機，南昌鐵路局福州機務段職工。2010年2月25日經鐵道部培訓考試合格取得動車駕駛證。上車前按規(guī)定進行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測合格。經調查認定，司機在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關作業(yè)標準。

潘一恒，D301次列車司機，南昌鐵路局福州機務段職工，已在事故中殉職。2009年6月23日經鐵道部培訓考試合格取得動車駕駛證。上車前按規(guī)定進行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測合格。經調查認定，司機在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關作業(yè)標準。

【治安】 公安勘查排除人為破壞

經公安機關現(xiàn)場勘查和調查，事故現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)人為破壞鐵路線路、通信信號、牽引供電等設備設施的痕跡；溫州南站行車室、通信信號機械室等行車要害部門治安未見異常；事故發(fā)生前動車組列車車廂內治安秩序良好。因此，排除了人為破壞和線路治安因素。